Почему важно снижать массу тела?


Медицинскими основаниями для снижения массы тела является то обстоятельство, что избыточная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) 25-29.9 кг/м2) и ожирение (ИМТ 30 и более кг/м2) существенно увеличивает частоту развития сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии (стойко повышенного артериального давления), дислипидемии (повышение фракций «плохого» холестерина в крови и/или снижение фракции «хорошего»), ишемической болезни сердца (болезни, вызванной атеросклеротическим поражением артерий, питающих сердце), что в свою очередь повышает смертность среди пациентов с ожирением.

Данные о том, что снижение массы тела снижает риск смертности, подтверждены докладами страховых компаний и рандомизированными клиническими исследованиями, оценивающими влияние мероприятий по снижению веса (изменение образа жизни, диета, фармакологическая терапия и бариатрическая хирургия) на риски развития ассоциированных с ожирением заболеваний и смертности от них.

Например, в одном из таких исследований интенсивное снижение веса под наблюдением врачей привело к развитию ремиссии сахарного диабета 2 типа у 50% пациентов.

Другие исследования продемонстрировали положительный эффект снижения веса на такие факторы риска как артериальная гипертензия (давление снижалось), уровни липидов крови (снижался уровень «плохого» холестерина). Кроме того, снижение веса приводило к снижению частоты сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, инсульта).

Некоторое время назад в медицинском сообществе активно обсуждался так называемый феномен «метаболически здорового» ожирения. Суть этого явления заключается в том, что у некоторого количества людей с ожирением не выявляются факторы риска, ассоциированные с ним, такие как повышение уровня глюкозы в крови, повышение уровня холестерина и/или триглицеридов в крови, снижение уровня липопротеидов высокой плотности («хорошего» холестерина) в крови, повышение артериального давления, что ставит под сомнение необходимость снижения веса по медицинским показаниям.

Однако более длительные исследования показали, что в течение нескольких лет у этих пациентов все же появляются один или несколько факторов риска. Таким образом, снижение массы тела целесообразно у всех людей с ожирением, независимо от наличия или отсутствия у них в настоящий момент факторов риска.

Каковы цели снижения веса?

С медицинской точки зрения целью снижения массы тела является профилактика или уменьшение выраженности осложнений ожирения, а также улучшение качества жизни пациента. Замечу, что врачи, по крайней мере, эндокринологи, не ставят целью лечения ожирения изменение внешнего вида пациента.

Некоторые положительные изменения со стороны здоровья появляются уже при снижении массы тела на 5 %. Российская ассоциация эндокринологов рекомендует снижение массы тела на 5-10% за 3–6 месяцев и удержание результата в течение минимум 1 года для профилактики или улучшения течения ассоциированных с ожирением заболеваний.

В клинических исследованиях, сравнивающих эффекты фармакологических средств и плацебо, снижение вена на 5-10% расценивается, как хороший ответ на лечение, а снижение веса более 10% - превосходный ответ. Однако, это часто не соответствует ожиданиям пациента, рассчитывающего на более значимый эффект.

Большую (15-20% и более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний, ассоциированных с ожирением. Снижение массы тела на 30% и более часто недостижимо без бариатрической хирургии, хотя сопоставимые результаты показывает терапия препаратами из группы агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (агонистов рГПП-1), о которых чуть позже.

Кому и как следует снижать вес?

Метод снижения массы тела для конкретного пациента во многом определяется тем, к какой группе риска он относится.

На основании индекса массы тела (рост (в см)/масса тела (кг) в квадрате) и наличия таких факторов риска, как абдоминальное распределение жира (преимущественно в брюшной полости), артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печение, апноэ сна выделяют пациентов с минимальным, низким, умеренным и высоким рисками.

Тактика снижения веса в данных группах отличается. Например, пациенты с низким риском (ИМТ 25-29.9 кг/м2, отсутствие факторов риска сердечно-сосудистых событий и ассоциированных с ожирением состояний) могут ограничиться соблюдением рекомендаций по питанию и физической активности. В то же время пациенты с высоким риском (ИМТ 35-40 кг/м2 в возрасте до 40 лет и ИМТ > 40 кг/м2 в любом возрасте) должны подвергаться более агрессивному вмешательству, включающему фармакологическое лечение и бариатрическую терапию.

Упомянутое выше абдоминальное (от лат. «abdomen» - живот) ожирение диагностируется при помощи измерения окружности талии. Значения окружности талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин свидетельствует о наличии абдоминального ожирения, характеризующегося более высокими сердечно-сосудистыми рисками.

Окружность талии измеряется по средне-подмышечной линии на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним краем последнего ребра.

К слову, некоторые западные источники (например, UpToDate) указывают на то, что измерение окружности талии следует проводить на уровне подвздошного гребня, а критериями абдоминального ожирения рассматривают значения > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин.

С чего должно начинаться снижение веса?

Лечение ожирения должно начинаться с комбинации диеты, физических упражнений и поведенческой терапии.

В одном из исследований такая стратегия была более эффективной в профилактике сахарного диабета 2 типа, чем прием метформина, используемого, хоть и не официально, с этой целью. В течение 3 лет наблюдения группа пациентов, принимающих метформин, снизила риск на 31%, в то время как пациенты, подвергшиеся модификации образа жизни (диета, упражнения, поведенческая терапия) – на 58%.

Какую диету стоит выбрать?

Существует множество диет, позволяющих умеренно снизить вес. Среди них: сбалансированная низкокалорийная диета, низкожировая низкокалорийная диета, низкоуглеводная диета, средиземноморская диета, интервальное голодание (данные о ее эффективности смешанные).

Однако наиболее важным предиктором эффективности диеты является не состав макронутриентов (белков, жиров, углеводов), а строгая приверженность к ней и создаваемый ей отрицательный энергетический баланс, т.е. съесть калорий следует все-таки меньше, чем потратить в течение дня. Таким образом пациент может адаптировать диету под свои предпочтения, если будут соблюдены эти два условия.

Какова должна быть суточная калорийность диеты?


Обычно рекомендуется создать энергетический дефицит в 500-1000 ккал в сутки, т.е. употребить на 500-1000 ккал в день меньше, чем потратить.

Для расчета суточного расхода энергии предлагаются следующие формулы:

для женщин:

18–30 лет: (0,0621 х вес в кг +2,0357) х 240

31–60 лет: (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х 240

старше 60 лет: (0,0377 х вес в кг + 2,7546) х 240

для мужчин:

18–30 лет: (0,0630 х вес в кг + 2,8957) х 240

31–60 лет: (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х 240

старше 60 лет: (0,0491 х вес в кг + 2,4587) х 240

Если пациент ведет малоподвижный образ жизни, полученную величину необходимо умножить на 1,1, при умеренной физической активности – на 1,3, при высокой физической работе … предлагаю себя не обманывать.

Например, женщина 35 лет с массой тела 85 кг и малоподвижным образом жизни тратит в день ~1700 ккал, и для снижения массы тела ей не следует употреблять не больше 1200-1300 ккал в сутки, если, конечно, она не увеличит свою регулярную активность (в спортзале, например).

При суточной калорийности 1000 ккал и ниже вес снижает большая часть пациентов. Эффективность такого снижения калорийности отмечается даже у тех пациентов, которые считаются «метаболически резистентными». Однако снижение калорийности ниже 800 ккал/сут не несет дополнительных преимуществ и не рекомендуется некоторыми (например, UpToDate) профессиональными сообществами.

Какова роль физической активности?

Физическая активность, в том числе упражнения, помогает увеличить расходование энергии, но обладает меньшим потенциалом, чем диетические ограничения, в снижении веса.

В тоже время физические упражнения вносят большой вклад в поддержание достигнутого результата и сохранению в процессе активного похудения мышечной массы, когда сочетаются с низкокалорийной диетой.

Физические упражнения, как аэробные, так и с отягощением, следует выполнять в течение 30 минут и более 5-7 дней в неделю. При этом интенсивность упражнений должна постепенно увеличиваться (но оставаться переносимой).

Какова роль поведенческой терапии?

Поведенческая терапия направлена на формирование стойких изменений в пищевом поведении пациента путем модификации и контроля потребления пищи, психической активности и контроля над стимулами окружающей среды, провоцирующих на переедание. Она включает консультации психолога или другого обученного персонала, а также работа в группах. Вопрос эффективности поведенческой терапии в литературе освещен скудно. К тому же в провинции она не очень доступна.

Фармакологическая терапия.

Лекарственная терапия дополняет (но не заменяет!) методы снижения веса, описанные выше.

Она показана в первую очередь лицам с ИМТ > 30 кг/м2 или с ИМТ 27-30 кг/м2 и сопутствующими заболеваниями, ассоциированными с избыточным весом (сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, апноэ сна и т.д.), которые не достигли снижения массы тела хотя бы на 5% от исходной в течение 3-6 месяцев после модификации образа жизни (диета, упражнения).

Выбор препарата для снижения веса основывается на возрасте пациента, наличии у него сопутствующих заболеваний, на анализе возможных рисков и преимуществ терапии.

Среди препаратов, доступных (хоть и с трудом) в РФ, но официально не зарегистрированных для лечения ожирения следует отметить семаглутид (относится к группе агонистов рГПП-1, как и лираглутид).

До введения санкций против РФ препарат успешно применялся под торговым названием Оземпик для лечения сахарного диабета 2 типа и off-label (неофициально) назначался пациентам с ожирением без сахарного диабета.

Как и лираглутид, препарат вводится подкожно. Но, в отличие от лираглутида, инъекции которого необходимо проводить ежедневно, семаглутид (Оземпик) вводится 1 раз в неделю. Семаглутид также выпускается в виде таблеток по 3, 7 и 14 мг под названием Ребелсас, однако его эффективность в снижении массы тела несопоставима с эффектами инъекционной формы.

В США семаглутид в дозировке 2.4 мг в неделю (для лечения СД 2 типа препарат назначается в максимальной дозе 1 мг в неделю) зарегистрирован для лечения ожирения. В клиническом исследовании STEP 1, длящимся 68 недель пациенты, принимающие семаглутид, снизили вес на ~15.3 кг, в то время как пациенты, принимающие плацебо – лишь на 2.6 кг. Более 50% принимающих семаглутид потеряли 15% массы тела и более. Среди участников исследования, принимающих плацебо, похожих результатов достигли лишь 5%.

К сожалению исследование STEP 4 показало, что прекращение терапии семаглутидом (это можно легко экстраполировать и на лираглутид) сопровождается обратным набором веса.

Еще более перспективным препаратом является тирзепатид (Мунджаро), представляющий собой агонист рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). В клиническом исследовании III фазы прием препарата в максимальной дозе к 72-й неделе снижал массу тела в среднем на 20%. В 2022 году препарат зарегистрирован в США и ЕС для лечения сахарного диабета 2 типа, но с высокой вероятностью будет одобрен для лечения ожирения.

Бариатрическая хирургия.

Бариатрическая хирургия - это медицинский термин, обозначающий хирургические процедуры, используемые для лечения ожирения и состояний, связанных с ожирением.

Основные виды бариатрических операций:

• бандажирование желудка;

• гастрошунтирование (желудочное шунтирование);

• рукавная резекция желудка (продольная резекция желудка, СЛИВ гастрэктомия).

Бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом снижения веса и уменьшения осложнений, ассоциированных с ожирением. Некоторые бариатрические операции могут обеспечить потерю веса на целых 40 % в течение 12-18 месяцев после процедуры, при этом долгосрочная потеря веса поддерживается лучше, чем при нехирургических подходах.

Методы, которые не рекомендуется использовать для снижения веса.

• Липосакция. Метод представляет собой аспирацию (высасывание) подкожного жира после введения в него физраствора. Несмотря на то, что липосакция приводит к снижению веса и эстетическому эффекту, она не оказывает никакого влияния на риск осложнений, связанных с ожирением.

• Акупунктура (иглоукалывание). Скромная эффективность этого метода была показан лишь в маленьких низкокачественных исследованиях.

• Прием биологически активных добавок. Прием эфедры, зеленого чая, хрома, кальция, хитозана (получаемого их хитина панцирей ракообразных), гуаровой камеди (пищевая добавка Е412, загуститель) не рекомендован из отсутствия убедительных доказательств их эффективности и безопасности.

• Прием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Ни инъекции ХГЧ, не употребление его в виде капель не доказало какого-либо эффекта для снижения веса, не смотря на некоторые рекламные заявления.