Автор статьи:
СЕВИДОВ Дмитрий Олегович, врач-эндокринолог, опыт работы 9 лет
СЕВИДОВ Дмитрий Олегович, врач-эндокринолог, опыт работы 9 лет
УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
автор Севидов Дмитрий Олегович
Врач-эндокринлог
Что такое узловой зоб?
Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по строению и форме объемные образования щитовидной железы, выявляемые с помощью пальпации (прощупывания) и ультразвукового исследования (УЗИ), равные и превышающие 1 см в размере. При обнаружении в щитовидной железе двух и более таких образований применяется термин «многоузловой зоб».
Как часто встречается узловой зоб?
Узлы в щитовидной железе встречаются чрезвычайно часто. В Германии, например, при проведении в рамках научного исследования скринингового УЗИ 96278 пациентам очаговые изменения в щитовидной железе и/или зоб были выявлены у 33% мужчин и 32% женщин. Узлы размером более 1 см обнаружены у 11.9% из всей популяции.
Частота обнаружения узлов увеличивалась с возрастом пациента. Так, узлы щитовидной железы встречались у 2.7% женщин и 2.0 % мужчин в возрасте 26-30 лет; у 8.7% женщин и 6.7% в возрасте 36-40 лет; у 14.1% женщин и 12.4% в возрасте 45-50 лет и у 18.0% женщин и 14.5% старше 55 лет.
По данным нескольких патологоанатомических исследований узлы щитовидной железы обнаруживались при аутопсии (вскрытии) у 37-57% умерших. Следует уточнить, что причиной смерти эти узлы не являлись.
У пациентов с одиночным пальпируемым (хорошо прощупываемым) узлом щитовидной железы в 20-48% обнаруживаются дополнительные узлы при проведении УЗИ.
В то же время, при проведении стандартного врачебного осмотра, включающего пальпацию щитовидной железы, выявляются у 6.4% женщин и 1.5% мужчин, что связано с тем, что пальпации поддаются лишь относительно крупные узлы, расположенные передней части щитовидной железы.
Частота обнаружения узлов увеличивалась с возрастом пациента. Так, узлы щитовидной железы встречались у 2.7% женщин и 2.0 % мужчин в возрасте 26-30 лет; у 8.7% женщин и 6.7% в возрасте 36-40 лет; у 14.1% женщин и 12.4% в возрасте 45-50 лет и у 18.0% женщин и 14.5% старше 55 лет.
По данным нескольких патологоанатомических исследований узлы щитовидной железы обнаруживались при аутопсии (вскрытии) у 37-57% умерших. Следует уточнить, что причиной смерти эти узлы не являлись.
У пациентов с одиночным пальпируемым (хорошо прощупываемым) узлом щитовидной железы в 20-48% обнаруживаются дополнительные узлы при проведении УЗИ.
В то же время, при проведении стандартного врачебного осмотра, включающего пальпацию щитовидной железы, выявляются у 6.4% женщин и 1.5% мужчин, что связано с тем, что пальпации поддаются лишь относительно крупные узлы, расположенные передней части щитовидной железы.
Каковы причины формирования узлов в щитовидной железе?
На сегодняшний день причины образования узлов в щитовидной железе недостаточно изучены.
Факторы, ассоциированные с риском формирования узлов щитовидной железы и развития зоба:
- Курение, особенно для людей, проживающих в районах с умеренным дефицитом йода;
- Ожирение и метаболический синдром;
- Употребление алкоголя;
- Инсулиноподобный фактор роста – 1 (ИФР-1), концентрация которого повышена при акромегалии (заболевании, при котором опухоль гипофиза продуцирует избыточное количество гормона роста)
- Миоматозные узлы. По данным одного из докладов, женщины с миоматозными узлами имели в 2 раза больший риск формирования узлов щитовидной железы, чем женщины с нормальной маткой.
Факторы, ассоциированные с возможным снижением риска:
- Прием пероральных контрацептивов;
- Прием статинов.
Факторы, ассоциированные с риском формирования узлов щитовидной железы и развития зоба:
- Курение, особенно для людей, проживающих в районах с умеренным дефицитом йода;
- Ожирение и метаболический синдром;
- Употребление алкоголя;
- Инсулиноподобный фактор роста – 1 (ИФР-1), концентрация которого повышена при акромегалии (заболевании, при котором опухоль гипофиза продуцирует избыточное количество гормона роста)
- Миоматозные узлы. По данным одного из докладов, женщины с миоматозными узлами имели в 2 раза больший риск формирования узлов щитовидной железы, чем женщины с нормальной маткой.
Факторы, ассоциированные с возможным снижением риска:
- Прием пероральных контрацептивов;
- Прием статинов.
Каково патологическое значение узлового зоба?
Подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными образованиями, не нарушающими функцию железы, не склонными к малигнизации («озлокачествлению») и, по тому, не представляют никакой угрозы для пациента.
Однако:
1. Приблизительно в 4% случаев (до 15% по американским источникам) узловое образование является злокачественной опухолью, т.е. раком щитовидной железы;
2. Даже доброкачественные образования могут (редко) значительно увеличить объем щитовидной железы со сдавлением окружающих органов (гортани, трахеи, пищевода) и/или формированием косметического дефекта;
3. Существует определенный риск развития функциональной автономии щитовидной железы, при которой клетки узла бесконтрольно продуцируют избыточное количество тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), вызывая тиреотоксикоз (обычно не очень выраженный). Данное состояние чаще развивается при многоузловом зобе у пожилых людей, хотя может возникнуть и у относительно молодых пациентов.
В каких случаях можно предположить, что узел злокачественный?
Распространенность рака щитовидной железы несколько выше у отдельных категорий пациентов:
- Дети и молодые пациенты в возрасте до 20 лет (до 30 лет по некоторым иностранным источникам);
- Пациенты, которые ранее подвергались облучению области головы и шеи или облучению всего тела (например, перед трансплантацией красного костного мозга);
- Пациенты, у которых есть близкие родственники с раком щитовидной железы или наследственными синдромами, которые включают в себя рак щитовидной железы (синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа (синдром МЭН 2), семейный аденоматозный полипоз, синдром Коудена и др.)
- Пациенты, у которых узел щитовидной железы выявлен случайно при проведении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), т.к. это исследование позволяет выявить очаги с высокой метаболической активностью, коими и являются злокачественные опухоли.
Также предположить «злокачественность» узла можно:
- При быстром росте узла (хотя четкого понимания о том, что считать быстрым ростом пока нет);
- При сочетании узла в щитовидной железе с увеличенными шейными лимфоузлами (шейной лимфаденопатией). Это не относится к увеличению подчелюстных лимфоузлов;
- При сочетании узла в щитовидной железе с парезом/параличом голосовой складки, что проявляется постоянной (не периодической!) осиплостью голоса;
- При наличии определенных ультразвуковых характеристик: низкая эхогенность (гипоэхогенность), солидная (плотная) или кистозно-солидная структура, вертикальная ориентированность («выше, чем шире») неровные края, наличие кальцинатов (отложений кальция), поражение шейных лимфоузлов.
1. Приблизительно в 4% случаев (до 15% по американским источникам) узловое образование является злокачественной опухолью, т.е. раком щитовидной железы;
2. Даже доброкачественные образования могут (редко) значительно увеличить объем щитовидной железы со сдавлением окружающих органов (гортани, трахеи, пищевода) и/или формированием косметического дефекта;
3. Существует определенный риск развития функциональной автономии щитовидной железы, при которой клетки узла бесконтрольно продуцируют избыточное количество тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), вызывая тиреотоксикоз (обычно не очень выраженный). Данное состояние чаще развивается при многоузловом зобе у пожилых людей, хотя может возникнуть и у относительно молодых пациентов.
В каких случаях можно предположить, что узел злокачественный?
Распространенность рака щитовидной железы несколько выше у отдельных категорий пациентов:
- Дети и молодые пациенты в возрасте до 20 лет (до 30 лет по некоторым иностранным источникам);
- Пациенты, которые ранее подвергались облучению области головы и шеи или облучению всего тела (например, перед трансплантацией красного костного мозга);
- Пациенты, у которых есть близкие родственники с раком щитовидной железы или наследственными синдромами, которые включают в себя рак щитовидной железы (синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа (синдром МЭН 2), семейный аденоматозный полипоз, синдром Коудена и др.)
- Пациенты, у которых узел щитовидной железы выявлен случайно при проведении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), т.к. это исследование позволяет выявить очаги с высокой метаболической активностью, коими и являются злокачественные опухоли.
Также предположить «злокачественность» узла можно:
- При быстром росте узла (хотя четкого понимания о том, что считать быстрым ростом пока нет);
- При сочетании узла в щитовидной железе с увеличенными шейными лимфоузлами (шейной лимфаденопатией). Это не относится к увеличению подчелюстных лимфоузлов;
- При сочетании узла в щитовидной железе с парезом/параличом голосовой складки, что проявляется постоянной (не периодической!) осиплостью голоса;
- При наличии определенных ультразвуковых характеристик: низкая эхогенность (гипоэхогенность), солидная (плотная) или кистозно-солидная структура, вертикальная ориентированность («выше, чем шире») неровные края, наличие кальцинатов (отложений кальция), поражение шейных лимфоузлов.
Как диагностируется узловой зоб?
В США и странах западной Европы узлы щитовидной железы становятся предметом клинического внимания, когда их замечает у себя сам пациент, врач во время стандартного осмотра или во время инструментальных исследований, таких как ультразвуковое исследование сосудов шеи, компьютерная томография (КТ) шеи или грудной клетки, а также позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). В России к перечисленному следует добавить целенаправленное проведение УЗИ щитовидной железы, даже без показаний к этому исследованию.
Первичное обследование включает в себя:
1. Сбор анамнеза врачом, в ходе которого можно получить сведения о скорости роста узла, о перенесенном ранее облучении области головы и шеи, о наличии родственников с раком щитовидной железы или наследственными синдромами, которые включают в себя рак щитовидной железы;
2. Объективный врачебный осмотр, включающий пальпацию щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Как упоминалось выше, пропальпировать можно далеко не все узлы;
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, необходимое для обнаружения непальпируемых узлов, оценки размера, эхогенности и структуры узлов, оценки лимфоузлов шеи, которые в первую очередь подвергаются метастазированию при агрессивно протекающем раке щитовидной железы.
4. Анализ крови на уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Хотя уровень ТТГ крови исследуется в первую очередь для оценки функции щитовидной железы, т.е. ее способности продуцировать необходимое количество собственных гормонов (Т3 и Т4), одно из исследований, проведенное на 1500 пациентов с узловым зобом, показало, что высокий уровень ТТГ является независимым фактором риска «злокачественности» узла. Так, частота встречаемости рака щитовидной железы у этих пациентов была:
- 2.8 % у пациентов с уровнем ТТГ <0.4 мкМЕ/мл;
- 3.7 % у пациентов с уровнем ТТГ 0.4-0.9 мкМЕ/мл;
- 8.3 % у пациентов с уровнем ТТГ 1.0-1.7 мкМЕ/мл;
- 12.3 % у пациентов с уровнем ТТГ 1.8-5.5 мкМЕ/мл;
- 29.7 % у пациентов с уровнем ТТГ > 5.5 мкМЕ/мл.
Другие исследования показали, что у пациентов с уже диагностированным раком щитовидной железы, более высокий уровень ТТГ был ассоциирован с более продвинутой стадией заболевания.
5. Анализ крови на уровень кальцитонина. Кальцитонин – это гормон, продуцируемый парафолликулярными клетками (С-клетками) щитовидной железы, и регулирующий обмен кальция наряду с другими гормонами. Одна из наиболее агрессивных форм рака щитовидной железы, медуллярный рак, развивается именно из парафолликулярных клеток. При этом уровень кальцитонина в крови повышается и, как правило, значительно. Незначительное повышение уровня кальцитонина в крови (в 2-2.5 раза выше верхней границы нормы) может встречаться как при медуллярном раке щитовидной железы, так и при некоторых других состояниях: при вторичной С-клеточной гиперплазии (неопухолевое разрастание парафолликулярных клеток) на фоне папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы (этот рак имеет более хороший прогноз), при аутоиммунном поражении щитовидной железы, при почечной недостаточности, при высоком уровне кальция крови (гиперкальцемии) любого происхождения. Более того, длительный прием омепразола, бета-адреноблокаторов (бисопролол, метопролол, небиволол, карведилол и др.) и глюкокортикостероидов (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и др.) также может приводить к умеренному повышению уровня кальцитонина. В то же время уровень кальцитонина крови более 100 нг/мл почти в 100% случаев указывает на наличие медуллярного рака щитовидной железы.
Первичное обследование включает в себя:
1. Сбор анамнеза врачом, в ходе которого можно получить сведения о скорости роста узла, о перенесенном ранее облучении области головы и шеи, о наличии родственников с раком щитовидной железы или наследственными синдромами, которые включают в себя рак щитовидной железы;
2. Объективный врачебный осмотр, включающий пальпацию щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Как упоминалось выше, пропальпировать можно далеко не все узлы;
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, необходимое для обнаружения непальпируемых узлов, оценки размера, эхогенности и структуры узлов, оценки лимфоузлов шеи, которые в первую очередь подвергаются метастазированию при агрессивно протекающем раке щитовидной железы.
4. Анализ крови на уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Хотя уровень ТТГ крови исследуется в первую очередь для оценки функции щитовидной железы, т.е. ее способности продуцировать необходимое количество собственных гормонов (Т3 и Т4), одно из исследований, проведенное на 1500 пациентов с узловым зобом, показало, что высокий уровень ТТГ является независимым фактором риска «злокачественности» узла. Так, частота встречаемости рака щитовидной железы у этих пациентов была:
- 2.8 % у пациентов с уровнем ТТГ <0.4 мкМЕ/мл;
- 3.7 % у пациентов с уровнем ТТГ 0.4-0.9 мкМЕ/мл;
- 8.3 % у пациентов с уровнем ТТГ 1.0-1.7 мкМЕ/мл;
- 12.3 % у пациентов с уровнем ТТГ 1.8-5.5 мкМЕ/мл;
- 29.7 % у пациентов с уровнем ТТГ > 5.5 мкМЕ/мл.
Другие исследования показали, что у пациентов с уже диагностированным раком щитовидной железы, более высокий уровень ТТГ был ассоциирован с более продвинутой стадией заболевания.
5. Анализ крови на уровень кальцитонина. Кальцитонин – это гормон, продуцируемый парафолликулярными клетками (С-клетками) щитовидной железы, и регулирующий обмен кальция наряду с другими гормонами. Одна из наиболее агрессивных форм рака щитовидной железы, медуллярный рак, развивается именно из парафолликулярных клеток. При этом уровень кальцитонина в крови повышается и, как правило, значительно. Незначительное повышение уровня кальцитонина в крови (в 2-2.5 раза выше верхней границы нормы) может встречаться как при медуллярном раке щитовидной железы, так и при некоторых других состояниях: при вторичной С-клеточной гиперплазии (неопухолевое разрастание парафолликулярных клеток) на фоне папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы (этот рак имеет более хороший прогноз), при аутоиммунном поражении щитовидной железы, при почечной недостаточности, при высоком уровне кальция крови (гиперкальцемии) любого происхождения. Более того, длительный прием омепразола, бета-адреноблокаторов (бисопролол, метопролол, небиволол, карведилол и др.) и глюкокортикостероидов (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и др.) также может приводить к умеренному повышению уровня кальцитонина. В то же время уровень кальцитонина крови более 100 нг/мл почти в 100% случаев указывает на наличие медуллярного рака щитовидной железы.
Необходимость в дальнейшем обследовании определяется врачом на основании данных, полученных при первичном обследовании.
