ИДС на прием 3 врача общая форма

Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Будь здоров» 
353187, Краснодарский край, г. Кореновск, ул. Киевская, д. 6А

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ 
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО 
Я, _____________________________________________________________________________________________________________________________,
(ФИО гражданина или законного представителя)
 дата рождения «_____» _______________ ________ года, зарегистрированный по адресу:___________________________________________________                   
________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина или законного представителя)
проживающий по адресу:_________________________________________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _________________________________________________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина при подписании согласия законным представителем)
«____» ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:______________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
   (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю  информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н, 
в Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Будь здоров»:_____________________
(полное наименование медицинской организации)
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных), респираторное мониторирование.11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура.

Медицинским работником _____________________________________________________________________
                                                                      (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
Медицинским работником _____________________________________________________________________
                                                                      (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
Медицинским работником _____________________________________________________________________
                                                                      (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 
Сведения  о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в  соответствии  с  пунктом  5  части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября  2011  г.  N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"  может  быть  передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии  лица,  законным  представителем  которого  я  являюсь  (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) 
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) 






«_____»______________ ________ года (дата оформления)