Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Будь здоров»
353187, Краснодарский край, г. Кореновск, ул. Киевская, д. 6А
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я, _______________________________________________________________________________________________________________________________,
(ФИО гражданина или законного представителя)
дата рождения «_____» _______________ ________ года, зарегистрированный по адресу:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина или законного представителя)
проживающий по адресу:___________________________________________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении __________________________________________________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина при подписании согласия законным представителем)
«____» ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:________________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н,
в Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Будь здоров»:___________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура.
Медицинским работником ___________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
«_____»______________ ________ года
(дата оформления)
353187, Краснодарский край, г. Кореновск, ул. Киевская, д. 6А
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я, _______________________________________________________________________________________________________________________________,
(ФИО гражданина или законного представителя)
дата рождения «_____» _______________ ________ года, зарегистрированный по адресу:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина или законного представителя)
проживающий по адресу:___________________________________________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении __________________________________________________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина при подписании согласия законным представителем)
«____» ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:________________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н,
в Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Будь здоров»:___________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура.
Медицинским работником ___________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
«_____»______________ ________ года
(дата оформления)