Отказ от передачи данных в ЕГИСЗ

Отказ от передачи данных в ЕГИСЗ

Я, _______________________________________________________________________________________,
(ФИО гражданина или законного представителя)
дата рождения «_____» _______________ ________ года, зарегистрированный по адресу:___________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина или законного представителя)
в отношении ______________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина при подписании согласия законным представителем)
«____» ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_________________________________________________________________________________________
отказываюсь от передачи в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения своих персональных данных  и (или) _______________________________________________________
(ФИО законного представляемого)
а также данных о моём здоровье и (или) здоровье ____________________________________________
                                                                                              (ФИО законного представляемого)
оказанных мне услугах и факте обращения за медицинской помощью в ООО МЦ «Будь здоров» (353187, Краснодарский край, г. Кореновск, ул. Киевская, д. 6А, ИНН 2335014930 КПП 233501001,                                 ОГРН 1082335000330)


Отказ от передачи данных в сервис Медточка

Я, _______________________________________________________________________________________,
(ФИО гражданина или законного представителя)
дата рождения «_____» _______________ ________ года, зарегистрированный по адресу:___________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина или законного представителя)
в отношении ______________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина при подписании согласия законным представителем)
«____» ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_________________________________________________________________________________________
отказываюсь от обработки персональных данных моих или законного представляемого, в том числе медицинских заключений путем передачи (распространение, предоставление, доступ) их в Систему МедТочка (https://medtochka.ru) для систематизации и хранения. 
_______________________________________________________
(ФИО законного представляемого)
а также данных о моём здоровье и (или) здоровье ____________________________________________
                                                                                              (ФИО законного представляемого)
оказанных мне услугах и факте обращения за медицинской помощью в ООО МЦ «Будь здоров» (353187, Краснодарский край, г. Кореновск, ул. Киевская, д. 6А, ИНН 2335014930 КПП 233501001,                                 ОГРН 1082335000330)