ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов ребенка, не достигшего 18 лет, в ООО МЦ «Будь здоров»
г. Кореновск « ____ » _____________202_ г.
Мы,_____________________________________________________________________,_____________г.р. (Ф.И.О. законного представителя полностью) паспорт серии __________, номер ___________________, выдан_____________________________________________________ «___»_______________г., зарегистрированный по адресу ____________________________________,
и ,_____________________________________________________________________,_____________г.р. (Ф.И.О. законного представителя полностью) паспорт серии __________, номер ___________________, выдан_____________________________________________________ «___»_______________г., зарегистрированная по адресу _____________________________________,
доверяем
______________________________________________________________________________, (ФИО доверенного лица полностью) ________________г.р., паспорт серии ______________, номер ________________, выдан__________________________________________________, «_____»____________г. зарегистрирован (а) по адресу_______________________________________
представлять интересы моего ребенка: ______________________________________________________________________________ __________________________________________________,_______________________ года рождения, (ФИО ребёнка полностью) свидетельство о рождении № ________________________________, выдано «___»_____________г., кем выдано ______________________________________________________________________________________ представлять мои интересы по поводу получения моим ребенком медицинской помощи и услуг в ООО МЦ «Будь здоров», в частности:
1. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку, дополнительные соглашения и акты выполненных работ.
2. Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства.
3. Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.
4. Подписывать согласие либо отказ от обработки персональных данных.
5. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.
6. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме у врачей, так и в виде оригиналов и копий медицинской документации и выписок из нее.
Доверенность выдана на срок до наступления ребенком 18-ти лет либо на ______ год(а). Доверенность выдана без права передоверия.
Подпись представителя удостоверяю: / ________________/_________________/ (подпись того, кому доверяют, расшифровка подписи)
Подпись доверителя: / ________________/__________________/
Подпись доверителя: / ________________/__________________/
на представление интересов ребенка, не достигшего 18 лет, в ООО МЦ «Будь здоров»
г. Кореновск « ____ » _____________202_ г.
Мы,_____________________________________________________________________,_____________г.р. (Ф.И.О. законного представителя полностью) паспорт серии __________, номер ___________________, выдан_____________________________________________________ «___»_______________г., зарегистрированный по адресу ____________________________________,
и ,_____________________________________________________________________,_____________г.р. (Ф.И.О. законного представителя полностью) паспорт серии __________, номер ___________________, выдан_____________________________________________________ «___»_______________г., зарегистрированная по адресу _____________________________________,
доверяем
______________________________________________________________________________, (ФИО доверенного лица полностью) ________________г.р., паспорт серии ______________, номер ________________, выдан__________________________________________________, «_____»____________г. зарегистрирован (а) по адресу_______________________________________
представлять интересы моего ребенка: ______________________________________________________________________________ __________________________________________________,_______________________ года рождения, (ФИО ребёнка полностью) свидетельство о рождении № ________________________________, выдано «___»_____________г., кем выдано ______________________________________________________________________________________ представлять мои интересы по поводу получения моим ребенком медицинской помощи и услуг в ООО МЦ «Будь здоров», в частности:
1. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку, дополнительные соглашения и акты выполненных работ.
2. Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства.
3. Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.
4. Подписывать согласие либо отказ от обработки персональных данных.
5. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.
6. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме у врачей, так и в виде оригиналов и копий медицинской документации и выписок из нее.
Доверенность выдана на срок до наступления ребенком 18-ти лет либо на ______ год(а). Доверенность выдана без права передоверия.
Подпись представителя удостоверяю: / ________________/_________________/ (подпись того, кому доверяют, расшифровка подписи)
Подпись доверителя: / ________________/__________________/
Подпись доверителя: / ________________/__________________/