Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Будь здоров»
353187, Краснодарский край, г. Кореновск, ул. Киевская, д. 6А
ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ГОСПИТАЛИЗАЦИИ)
Я, ___________________________________________________________________________________________________,
(ФИО гражданина или законного представителя)
дата рождения «_____» _______________ ________ года, зарегистрированный по адресу:_________________________
(дата рождения гражданина или законного представителя)
______________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина или законного представителя)
проживающий по адресу:________________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении __________________________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина при подписании согласия законным представителем)
«____» ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:____________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_____________________________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи в Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Будь здоров» отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н, а также от госпитализации: _____________________________________________________________________________________________________
(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)
______________________________________________________________________________________________________
Медицинским работником ______________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния), вплоть до летального исхода. _____________________________________________________________________________________________________
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным ст.19, ст.20 ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от госпитализации. Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
«_____»______________ ________ года
(дата оформления)
353187, Краснодарский край, г. Кореновск, ул. Киевская, д. 6А
ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ГОСПИТАЛИЗАЦИИ)
Я, ___________________________________________________________________________________________________,
(ФИО гражданина или законного представителя)
дата рождения «_____» _______________ ________ года, зарегистрированный по адресу:_________________________
(дата рождения гражданина или законного представителя)
______________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина или законного представителя)
проживающий по адресу:________________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении __________________________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина при подписании согласия законным представителем)
«____» ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:____________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_____________________________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи в Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Будь здоров» отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н, а также от госпитализации: _____________________________________________________________________________________________________
(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)
______________________________________________________________________________________________________
Медицинским работником ______________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния), вплоть до летального исхода. _____________________________________________________________________________________________________
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным ст.19, ст.20 ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от госпитализации. Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
«_____»______________ ________ года
(дата оформления)